急性肾损伤的发病率、定义、范围、病程和病理生理基础

• 发病率与定义
  • 慢性肝病急性肝衰竭（ACLF）患者急性肾损伤（AKI）发病率高于失代偿性肝硬化患者
  • 定义为7天内血清肌酐（sCr）升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）或较基线升高50%，或6小时内尿量降至<0.5ml/kg
  • 分期应纳入尿量标准
  • 与失代偿性肝硬化患者相比，ACLF患者以结构性AKI为主
• 进展与恢复
  • ACLF患者AKI进展迅速，对血管收缩剂反应较差
  • 评估进展应监测尿量（每6 - 12小时）和每日sCr
• 病理生理基础
  • 全身炎症反应的作用
    • 全身炎症可能是ACLF患者器官衰竭（包括AKI）发展的关键驱动因素
    • 全身炎症加剧门脉高压的功能成分，导致包括腹水和AKI在内的并发症
    • 肠道菌群失调、细菌易位以及病原体相关分子模式（PAMPs）和损伤相关分子模式（DAMPs）的释放可导致器官功能障碍
  • 胆汁酸、氧化应激和肾缺血的作用
    • 胆汁性肾病是ACLF患者肾功能障碍的潜在原因
    • 循环衰竭可导致肾缺血，引起肾小管上皮细胞和内皮细胞损伤
    • 脓毒症相关AKI的发病机制复杂，值得进一步研究
  • 肠道菌群失调与AKI
    • 肠道菌群失调可能导致AKI进展
    • 肠道 - 肝脏 - 肾脏轴在ACLF患者中的作用有待探索
• AKI向CKD的转变
  • 数据有限
  • ACLF合并AKI 2或3期患者更可能出现AKI未缓解、急性肾病（AKD）和慢性肾病（CKD），需密切监测
• 危险因素
  • 药物与肾损伤机制
    • 常见抗菌药物、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和造影剂等可导致AKI
    • 应进行风险分层和预防

AKI的肝相关与肾相关危险因素

• 肝相关危险因素
  • MELD评分高、腹水、脓毒症和急性静脉曲张出血
  • 腹内压升高导致腹内高压
  • 穿刺诱发循环功能障碍（PICD）
• 肾相关危险因素
  • 背景慢性肾脏病（CKD）
  • 同时使用肾毒性药物
  • 既往AKI发作史

肾毒性药物与AKI

• 肾素 - 血管紧张素系统抑制剂
  • 抑制出球小动脉收缩
  • 肝硬化中结果矛盾，失代偿期肝硬化避免使用
  • 处理：停用药物、纠正低血容量
• 非选择性β受体阻滞剂
  • 降低平均动脉压
  • 酒精性肝炎患者中AKI发生率高
  • 处理：停用药物、纠正低血容量、维持MAP > 65 mmHg
• 非甾体抗炎药（NSAIDS）
  • 抑制血管舒张性前列腺素
  • 免疫反应导致急性间质性肾炎
  • 处理：停用药物、纠正低血容量、必要时短期使用类固醇
• 利尿剂
  • 有效血容量减少导致肾灌注减少
  • 处理：停用药物、纠正低血容量
• 氨基糖苷类抗生素
  • 近端肾小管上皮细胞坏死导致肾小管损伤
  • 晚期肝硬化中肾毒性常见
  • 处理：根据eGFR调整剂量、使用N - 乙酰半胱氨酸保护
• 糖肽类抗生素
  • 免疫介导的急性间质性肾炎、线粒体抑制和氧化损伤
  • 低血容量和有AKI病史患者中肌酐升高
  • 处理：根据eGFR调整剂量、进行治疗药物监测
• 多粘菌素
  • 肾小管上皮细胞膜通透性增加导致肾毒性
  • 处理：根据eGFR调整剂量、避免长期使用、使用替代药物
• 两性霉素B
  • 与细胞膜甾醇结合导致肾小管损伤
  • 处理：使用脂质或脂质体形式、静脉等渗晶体液水化

ACLF中AKI的生物标志物

• 胱抑素C（Cystatin C）
  • 比血清肌酐更能预测AKI发生
  • 可作为住院ACLF患者新发AKI的早期标志物
• 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）
  • 区分ACLF - AKI和非肝性AKI
  • 预测HRS和肾功能障碍
  • 预测预后和需要肾脏替代治疗（RRT）
• 白细胞介素 - 18（IL - 18）
  • 预测ACLF患者死亡率
• 肾损伤分子 - 1（KIM - 1）
  • 预测急性肾小管坏死（ATN）
• 脂肪酸结合蛋白（FABP）
  • 预测酒精性ACLF患者死亡率

生物标志物在ACLF中AKI的应用问题

• 能否及时诊断AKI
  • 缺乏ACLF患者数据，需进一步研究
• 能否区分AKI类型（HRS - AKI与ATN）
  • 尿NGAL有一定作用，但ACLF患者数据有限
• 能否预测AKI病程和指导特利加压素治疗
  • 缺乏ACLF患者数据，需进一步研究
• 能否指导透析决策
  • 不能单独用于决定透析需求
• 能否预测肾功能恢复
  • 缺乏ACLF患者数据，需进一步研究
• 能否指导移植前后CKD发生风险
  • 缺乏ACLF患者数据，需进一步研究

AKI的诊断

• 初始评估
  • 监测每日sCr和尿量
  • 评估全身炎症标志物和肾功能指标
• 诊断标准
  • 符合AKI定义
  • 排除其他原因导致的肾功能损害
• 监测与预后
  • 持续监测sCr和尿量，评估AKI的进展和恢复情况
  • 尿量是判断AKI分期和预后的重要指标

AKI的预防

• 避免使用肾毒性药物
  • 谨慎使用抗菌药物、利尿剂和造影剂等
  • 评估药物的风险 - 效益比
• 维持循环稳定
  • 纠正低血容量和电解质紊乱
  • 监测血流动力学参数
• 控制全身炎症
  • 治疗感染和炎症性疾病
  • 监测炎症标志物
• AKI的预测模型
  • 包含白细胞计数、高血清肌酐和国际标准化比值的模型
  • PIRO模型：需在亚太地区以外验证
• 抗氧化剂的作用
  • N - 乙酰半胱氨酸（NAC）等研究多为事后分析，效果不明确
• 静脉注射白蛋白
  • 预防适度治疗性穿刺后PICD
  • 预防自发性细菌性腹膜炎（SBP）相关肾功能障碍
• G - CSF的应用
  • 随机对照试验结果不一致，目前不推荐
• 非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的使用
  • 有一定益处，但不能推荐用于预防AKI
• 预防性抗生素的使用
  • 诺氟沙星降低细菌感染发生率，但对AKI影响未研究

AKI的治疗

支持治疗

• 维持水、电解质和酸碱平衡
• 提供营养支持

液体管理

• 维持适当灌注压力
• 分四个阶段：救援、优化、稳定和降阶梯
• 避免过度补液
• 初始评估：病史、临床检查、实验室检查
• 推荐使用4%或5%白蛋白进行容量扩张，特别是在ACLF、AKI和休克患者中，应在入院后3小时内给予
• 当需要更大容量的液体复苏时，平衡晶体液可与4 - 5%白蛋白联合使用
• 在无休克的ACLF和AKI患者中，推荐使用20 - 25%白蛋白进行容量扩张
• 白蛋白剂量应个体化，并根据动态指标（如IVC测量和肺部超声）进行指导
• 对于有张力性腹水的ACLF和AKI患者，测量腹腔内压力可能有助于改善AKI结局，但目前不建议常规进行
• 对于有高血容量迹象或合并症的患者，心肺评估有助于决定是否给予白蛋白
• 1期AKI：建议使用白蛋白，密切监测避免容量过载
• 伴休克：5%白蛋白可能优于生理盐水，但需谨慎评估容量

血管收缩剂的使用

• 用于治疗肝肾综合征 - AKI
• 评估治疗反应和不良反应
• 持续输注特利加压素在逆转ACLF患者的HRS - AKI方面优于去甲肾上腺素，是首选药物
• 早期启动血管收缩剂（如特利加压素）治疗ACLF患者的HRS - AKI可提高逆转率和生存率
• 建议动态监测血清肌酐（sCr）和尿量，以指导血管收缩剂的启动
• 较高的目标平均动脉压（MAP）（80 - 85 mmHg）有助于改善肾功能，但需密切监测不良反应
• 建议在ACLF患者的HRS - AKI管理中，目标MAP不低于65 - 70 mmHg
• 特利加压素应起始剂量为2mg/24h持续输注，根据MAP、尿量和sCr调整剂量，最大剂量为6mg/天
• 达到目标MAP但未达到尿量或sCr目标，或出现不良反应的患者，应视为特利加压素无反应者，需考虑替代策略
• AKI分期降低一级的患者应视为特利加压素反应者，应继续使用直至肾功能完全恢复或接受肝移植

胆汁酸结合剂

• 可能对胆汁性肾病有治疗作用
• 需进一步研究

肾脏替代治疗（RRT）

• 适用于AKI 3期或对保守治疗无反应的患者
• 选择合适的RRT模式和时机
• 对于ACLF合并3期AKI且病情进展或对血管收缩剂无反应的患者，可考虑预防性启动RRT
• 考虑到全身炎症和循环功能障碍，CRRT可能优于间歇性透析，但决策还需考虑资源、专业知识和成本
• 建议在ACLF患者3期AKI管理中，初始采用20 - 25 ml/kg/h的较低剂量，无反应者可个体化调整为较高剂量
• 区域枸橼酸抗凝（RCA）可用于接受CRRT的ACLF患者，但需密切监测总钙/离子钙比值以检测枸橼酸盐蓄积

慢加急性肝衰竭患者接受肾脏替代治疗（RRT）的撤机方案

• 撤机决策需研究，数据有限
• 透析可短期用于等待肝移植（LT）或自发肾恢复
• CLIF - C - ACLF＞59.5可作为终止透析的参考
• 建议：肾恢复或无LT候选资格时积极撤机

慢加急性肝衰竭合并急性肾损伤（AKI）患者的肝移植

• 肾功能不全或衰竭非LT禁忌证，早期LT可改善肝肾综合征 - AKI（HRS - AKI）预后
• 影响LT后死亡率因素：乳酸水平＞4mmol/L、LT时需RRT、等待期感染多重耐药菌
• 不同类型AKI对LT后结局影响
  • 急性肾小管坏死（ATN）较HRS预后差
  • RRT超30天考虑肝肾联合移植
• 其他影响长期肾结局因素：年龄＞65岁、虚弱、酗酒、机械通气时间、合并症等
• 建议
  • 1 - 2期AKI未缓解非LT禁忌，考虑加急LT
  • 个体化决定LT或肝肾联合移植

慢加急性肝衰竭患者出院后AKI的护理

• 出院后密切监测肾功能，因结构性AKI患病率高且对治疗反应差
• 慢性肾脏病（CKD）单独发生少见，其影响需进一步研究

慢加急性肝衰竭合并CKD基础上的AKI

• AKI在慢加急性肝衰竭患者中常见，部分合并CKD
• CKD基础上的AKI较单纯AKI预后好

AKI患者的营养支持

• 慢加急性肝衰竭合并AKI患者不限制蛋白质摄入
• 连续肾脏替代治疗（CRRT）的患者给予1.5 - 2g/kg蛋白质

局限性

• 缺乏支持各推荐的有力数据，需开展随机临床试验和多中心研究

未来研究方向

• 尿量在AKI诊断和分期中的作用
• 胆汁酸和氧化应激在AKI发病机制中的作用
• 循环衰竭对肾微循环的影响
• 肠道 - 肝脏 - 肾脏轴在ACLF患者中的作用
• 脓毒症相关AKI的发病机制和治疗策略
• AKI向CKD转变的机制和预测因素
• 药物性肾损伤的预防和治疗
• 研究氰尿症（CN）的病理生理、无创生物标志物作用、与ATN鉴别及体外治疗作用
• 探索生物标志物在亚临床AKI诊断、病程预测、RRT需求及恢复中的作用
• 基于动态指标指导液体管理，早期使用白蛋白和血管收缩剂
• 开展多中心随机对照试验研究体外治疗和CRRT
• 研究AKI向AKD或CKD转变的自然史和机制
• 研究3期AKI患者入住ICU的效果、透析患者少尿与否的结局差异
• 开展前瞻性对照研究评估短期透析患者LT结局
• 建立预测LT、透析和ICU治疗无效的模型